顽固性高血压：我们该怎么做

顽固性高血压：我们该怎么做

阜外心血管病医院  高血压诊治中心  蒋雄京

  因为顽固性高血压或者难治性高血压确实是治疗原则碰到治疗技术的问题，病人因为血压总不能控制在正常的血压范围之内，情绪焦虑。那么遇到顽固性高血压或者是血压控制不力的患者我们应该怎么做呢？

  首先就需要了解什么是难治性高血压，按照学术定义来讲，一般来说在改善生活方式的基础上应用了最合适的剂量且联合了3种或3种以上降压药物（包括利尿剂），并且坚持服药一个月以上（也有的医生主张两月以上），血压仍在目标水平之上，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制，这时就称为顽固性高血压。能诱发血压升高的生活方式包括：体重超标，重度喝酒，生活特别不规律，经常熬夜，精神紧张，高盐摄入等。

  临床上如果遇到顽固性高血压症状的患者，我们该如何处理？首先第一步要进行正确的血压测量来确认是否为顽固性高血压。检查的方式为：在诊室血压测量的基础上进行连续3~5天的家庭血压测量和24小时动态血压测量。

  为什么要进行血压监测呢？第一就是要排除白大衣效应，第二个要排除就是假性高血压，什么是假性高血压，是指用普通袖带测压法所测血压值高于经动脉穿刺直接测的血压值。基于上述原因，就需要了解血压一整天的状态，来确定血压的状态：杓型、非杓型、超杓型和晨峰高血压。

  如果已排除以上因素，血压仍不能控制在正常的范围之内，就需要确定是否有诱发血压控制不良的因素。首先需要确定患者是否按照医嘱按时服药，或者根据自己的意愿无规律服药？如果患者未按照医嘱服药导致血压控制不力，就是由治疗依从性不够导致的血压升高。

  第二，如果不存在治疗依从性的问题，还需要确定患者是否服用影响血压的药物，如甘草、非甾体类抗炎药物、口服避孕药物、类固醇药物、环孢素、促红素、麻黄素等。以上药物如果长期的持续服用都会导致血压进一步增高，引起血压控制不良。

  第三，是否是由饮食因素引起的？即询问患者是否有无高盐摄入、高度焦虑、重度吸烟、喝酒、高度肥胖、慢性疼痛等。这些因素都可以引起血压高。

  第四，如果以上因素已全部排出，就需要考虑到是否存在高血压药物治疗不充分，如：药物用量不足、搭配不合理或未使用利尿剂等。

  这些问题都一一进行了排除，不存在了，就可以诊断为高血压了。之后就需要确定是什么原因引起的血压升高。鉴别出继发性高血压是对难治性高血压病因分析的关键。对所有高血压患者尤其是难以控制的高血压都应该警惕继发性高血压的可能性，需要从病史、症状、体征及常规实验室检查中注意排查继发性高血压。从临床数据上来看，难治性高血压里面几乎50%左右，都是能够找到明确病因的。针对病因选择合适的治疗方案，对于血压的控制就会有比较好的效果。所以病因的诊断对于顽固性性高血压患者治疗策略的选择和预后的判断具有十分重要的意义。

  目前最常见的继发性高血压的原因有以下几个方面：（1）原发性醛固酮增多症；（2）肾性高血压；（3）肾血管性高血压；（4）嗜铬细胞瘤；（5）睡眠呼吸暂停综合症。其他的原因还包括：应急创伤，红细胞增多症，卵巢综合症等诸如此类的都可能导致严重的继发性高血压的问题。对有继发性高血压线索的患者，进一步进行相应的专科检查，避免漏诊、误诊。

  常见的继发性高血压的主要检查内容包括：（1）肾动脉/肾上腺/肾：超声/CTA或MRA；（2）血尿儿茶酚胺、皮质醇测定；（3）血浆醛固酮/肾素比值（抑制试验）；（4）睡眠呼吸监测；（5）ABI。

通过这个五个方面的检查，大部分是可以查出来的，但是大概有小部分10%左右，需要进一步的特殊检查，这里就不再重复进行详细分解，需要专科医生确认。以下为难治性高血压诊断治疗流程。

  根据上图，现总结一下难治性高血压的诊治流程：在正确联合用药（三种以上）的情况下，血压还是不能够降到140/90以下，首先要进行正确的血压测量，确定是不是血压高。如果是确实高，那即认为他符合了顽固性高血压的诊断标准。接下来需要确定顽固性高血压的发病原因，如果找到病因，就可以针对病因进行个体化的治疗。如果没有发现病因，即所谓的原发性顽固性高血压，就要制定相应的治疗方案。一是改善患者的不良生活习惯，一切引起血压高的不良习惯都要尽可能的逆转过来；二是需要通过调整降压治疗的方案，比如剂量更合理，更充足。如果通过新的用药方案能将血压降下来，那就说明通过药物治疗是能够降下来的。如果还是降不下来，也可以采取去肾神经治疗，这是一种介入治疗的方法，对于特别顽固的原发性顽固性高血压，我们是可以考虑进行这种治疗的。阜外医院有很多这方面的经验，也有很多病人都从中受益。